Иннервация диафрагмы осуществляется. Диафрагма: строение и функции

Диафрагма, diaphragma, представляет плоскую тонкую мышцу, m. phrenicus, куполообразно изогнутую, покрытую сверху и снизу фасциями и серозными оболочками. Мышечные ее волокна, начавшись по всей окружности нижней апертуры грудной клетки, переходят в сухожильное растяжение, занимающее середину диафрагмы, centrum tendineum . По месту отхождения волокон в мышечном отделе грудобрюшной преграды различают поясничную, реберную и грудинную части.

Поясничная часть, pars lumbalis, состоит из двух частей (ножек) - правой и левой, crus dextrum et sinistru m.

Обе ножки диафрагмы оставляют между собой и позвоночным столбом треугольный промежуток, hiatus abrticus, через который проходит аорта с лежащим позади нее ductus thoracicus . Край этого отверстия окаймлен сухожильной полоской, благодаря чему сокращение диафрагмы не отражается на просвете аорты. Поднимаясь кверху, ножки диафрагмы сходятся друг с другом впереди аортального отверстия и затем несколько влево и кверху от него снова расходятся, образуя отверстие, hiatus esophageus , через которое проходят пищевод и сопровождающие его оба nn. vagi.
Hiatus esophageus окаймлено мышечными пучками, играющими роль жома, регулирующего продвижение пищи. Между мышечными пучками каждой из ножек диафрагмы образуются щели, через которые проходят nn. splanchnici, v. azygos (слева v. hemiazygos) и симпатический ствол.

Реберная часть, pars costalis, начинаясь от хрящей VII-XII ребер, восходит в сторону сухожильного центра.

Грудинная часть, pars sternalis, отходит от задней поверхности мечевидного отростка грудины к сухожильному центру. Между pars sternalis и pars costalis вблизи грудины имеется парная треугольная щель, trigonum sternocostal , через которую проникает нижний конец a. thoracica interna (a. epigastrica superior) .

Другая парная щель больших размеров, trigonum lumbocostal , находится между pars costalis и pars lumbalis . Щель эта, соответствующая существующему в эмбриальной жизни сообщению между грудной и брюшной полостью, сверху прикрыта плеврой и fascia endothoracica , а снизу - fascia subperitonealis , забрюшинной клетчаткой и брюшиной. Через нее могут проходить так называемые диафрагмальные грыжи.

Несколько кзади и вправо от средней линии в сухожильном центре находится четырехугольное отверстие, foramen venae cavae, через которое проходит нижняя полая вена. Как было указано, диафрагма имеет куполообразную форму, но высота купола несимметрична на обеих сторонах: правая его часть, подпираемая снизу объемистой печенью, стоит выше, чем левая.

Функция. Диафрагма сокращается при вдыхании, купол ее уплощается, и она опускается. Благодаря опущению диафрагмы достигается увеличение грудной полости в вертикальном направлении, что имееет место при вдохе. (Инн. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. intercostales, plexus solaris.)

В этом посте только анатомия: 6 ножек диафрагмы, их перекрест, или не перекрест, отверстия и т. п. За топографию и связи поговорим отдельно.

Рис. Анатомия диафрагмы: 1-сухожильный центр, 2-грудинная часть диафрагмы, 3-реберная часть диафрагмы , 4-поясничная часть диафрагмы, 5-мечевидный отросток, 6-правая ножка диафрагмы , 7-левая ножка диафрагмы , 9-медиальная дугообразная связка (arcus lumbocostalis medialis), 10-латеральная пояснично-реберная дуга (arcus lumbocostalis lateralis), 11-прикрепление диафрагмы к поперечному отростку первого поясничного позвонка, 12-большая поясничная мышца, 13-квадратная мышца поясницы, 14-слабое место диафрагмы: пояснично-реберный треугольник Бохдалека, 15-слабое место диафрагмы: грудино-реберный треугольник Морганьи, 16-аортальное отверстие диафрагмы, 19-пищеводное отверстие, 21-отверстие полой вены.

Грудобрюшная диафрагма, diaphragma, m. phrenicus, по-гречески «перегородка» διάφραγμα как мы конечно помним, является мышечно-сухожильной перегородкой и разделяет грудную и брюшную полости.

Функции диафрагмы в нормальной физиологии

• Разделяет грудную и брюшную полости как διάφραγμα «перегородка».
• Объединяет грудную и брюшную полости. Остеопатические дисфункции органов брюшной и грудной полостей, стремясь к адаптации, практически всегда вовлекают диафрагму и изменяют её форму и подвижность.
• Опорная функция. Диафрагма имеет множество соединительнотканных связей с внутренними органами.
• Внешнее дыхание совместно с межреберными мышцами. Диафрагма - важнейшая дыхательная мышца (а краниальщики подумают про ПДМ).
• «Второе сердце»: при вдохе происходит сокращение диафрагмы и опускание её купола. Давление в грудной клетке при этом понижается, что способствует расширению просвета полых вен и венозному притоку в правое предсердие.
  С другой стороны от диафрагмы - в брюшной полости при вдохе происходит повышение давления. Увеличение давления на внутренние органы облегчает отток из них венозной крови. Нижняя полая вена также ощущает на себе повышение внутрибрюшного давления и легче отдает венозную кровь вверх за диафрагму к сердцу.
• Лимфатический отток. Диафрагма выполняет функцию помпы для лимфы таким же образом как и для венозного возврата.
• Участие в деятельности пищеварительной системы. Ритмические сокращения диафрагмы оказывают механическое воздействие на кишечник, способствуют оттоку желчи.

Анатомия диафрагм

Сухожильный центр диафрагмы

Рис. Сухожильный центр диафрагмы и ход волокон. Сухожильный центр зеленого цвета мол, как трилистник. В итальянской анатомии еще выделяют верхнюю и нижнюю полукружные связки вокруг отверстия нижней полой вены.

У ребенка сухожильный центр менее выражен - в диафрагме преобладает мышечная часть. С годами мышечных волокон в диафрагме становится меньше, и сухожильный центр увеличивается.

Также стоит отметить, что сухожильный центр обладает большой прочностью и малой растяжимостью. Силовые линии исходят из сухожильного центра и идут радиально вдоль мышечных волокон мышечной части диафрагмы.

Мышечная часть диафрагмы

Мышечные пучки диафрагмы отходя радиально от её сухожильного центра и достигают нижней апертуры (выхода) из грудной клетки и крепятся к ней. Таким образом, прикрепления диафрагмы - это вся костно-хрящевая нижняя апертура грудной клетки: нижние 6 пар ребер, мечевидный отросток, грудопоясничный переход позвоночника. Ножки диафрагмы доходят до L4.

Всю мышечную часть (pars muscularis) диафрагмы в зависимости от мест прикрепления её пучков делят на грудинную часть (pars sternalis), реберную часть (pars costalis), ипоясничную часть (pars lumbalis) .

Грудинная часть диафрагмы наименьшая. Она обычно представлена одним (реже двумя) мышечным пучком, который начинается от мечевидного отростка и заднего листка фасции прямой мышцы живота и следует дорсокраниально к переднему лепестку сухожильного центра диафрагмы. В 6% случаев грудинная часть диафрагмы совсем отсутствует. Тогда на её месте остается лишь пластинка из диафрагмальной фасции и брюшины.

Реберная часть диафрагмы крепится к внутренней поверхности хрящей нижних шести пар ребер (VII - XII). Это самая широкая часть диафрагмы. Прикрепление левой части обычно находится ниже, чем правой. У места прикрепления к ребрам мышечные пучки диафрагмы чередуются с пучками поперечной мышцы живота.

Длина мышечных волокон реберной части диафрагмы связана с шириной грудной клетки. Обычно расстояние от реберной дуги до сухожильного центра составляет от 1 до 2-2,5 см.

Поясничная часть диафрагмы самая длинная и ещё замечательна наличием ножек - обособленных прикреплений к скелету.

Ножки диафрагмы

Кроме мышечных ножек поясничная часть диафрагмы также имеет другие более жесткие соединительнотканные прикрепления к поперечным отросткам первого (второго) поясничного позвонка и к двенадцатому ребру. Между этими прикреплениями диафрагмы соединительная ткань диафрагмы натянута в виде арок, а под этими арками проходят всякие жизненно важные структуры.

Латеральная дугообразная связка (lig. arcuatum laterale).

Также называется латеральной пояснично-реберной дугой, или arcus lumbocostalis lateralis. Перекинута между XII ребром и поперечным отростком первого, или второго поясничного позвонка.

Под латеральной дугообразной связкой проходят:

• квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum),
• симпатический ствол.

Медиальная дугообразная связка (lig. arcuatum mediale, или arcus lumbocostalis medialis).

• большая поясничная мышца (m. psoas major),
• большой и малый внутренностные нервы (nn. splanchnici),
• непарная вена справа,
• полунепарная вена (v. hemiazygos), слева.

Отверстия диафрагмы

Аортальное отверстие (hiatus aorticus) расположено левее средней линии. Между ножками диафрагмы и позвоночником (сзади) остается треугольное пространство, через которое проходит аорта и грудной лимфатический проток. По мнению ряда исследователей у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет диаметр аортального отверстия составляет от 2,0 до 2,5 см, старше 40 лет - от 2 до 3,5 см. У женщин подобного расширения аортального отверстия не было выявлено, у них изначально имеется более свободное отверстие аорты: около 2,7 см.

В области аортального отверстия стенка грудного лимфатического протока обычно сращена с правой ножкой диафрагмы. Это обеспечивает продвижение лимфы под ритмическим воздействием пульсирующей диафрагмы.

Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus). Поднимаясь выше выше аортального отверстия к сухожильному центру, ножки диафрагмы формируют пищеводное отверстие, через которое проходит пищевод и блуждающие нервы. Пищеводное отверстие диафрагмы расположено левее средней линии.

Рис. На схеме показаны уровни отверстий диафрагмы. На высоте Th8 находится отверстие нижней полой вены, на уровне Th10 - пищеводное отверстие, на уровне Th12 - отверстие аорты.

Перекрест ножек диафрагмы, или нет?

Но мы можем узнать, что ряд уважаемых анатомов проводил исследования отверстия пищевода. И эти уважаемые люди (Roy Camille, Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин и Н. О. Николаев) в результате своей работы нашли несколько типов "ветвления" ножек диафрагмы.

Результаты очень удивительны для всё чувствующих остеопатов. Самый частый вариант - это формирование и аортального и пищеводного отверстия пучками только правой ножки без всяких перекрестов. Пищеводное отверстие практически всегда ограничено мышечными пучками, исходящими только или почти только из правой ножки диафрагмы.

Но встречаются и редкие формы образования пищеводного отверстия:

а) пищеводное отверстие образовано взаимно перекрещивающимися в виде цифры 8 пучками правой и левой медиальных ножек, образующими таким образом hiatus aorticus и hiatus oesophageus. Ранее подобное образование пищеводного и аортального отверстий ошибочно считали классическим, т. е. наиболее частым;

б) образование пищеводного отверстия только за счет одной левой внутренней ножки диафрагмы;

в) когда имеет место одно общее отверстие и для аорты, и для пищевода. Подобная картина встречается редко.

Пищевод соединен с краями пищеводного отверстия диафрагмы рыхлой соединительной тканью. Такое свободное соединение позволяет пищеводу сохранить подвижность по отношению к диафрагме и совершать скользящие движения.

Фасции диафрагмы
Диафрагма с грудной и брюшной поверхности покрыты фасциями. Снаружи на фасциях лежит соединительная ткань подплевральной клетчатки сверху и подбрюшинной снизу. Эта соединительнотканная клетчатка является основой для серозного париетального листка брюшины со стороны полости живота, и пристеночного листка плевры и сердечной сумки со стороны грудной полости.

Диафрагма - сухожильно-мышечное образование, разделяющее грудную и брюшную полости (рис. 81). Мышечная часть диафрагмы начинается по окружнос­ти нижней апертуры грудной клетки от грудины, внутренней поверхности хрящей VII-XII ребер и поясничных позвонков (грудинный, реберный и поясничный отделы диафрагмы).

Мышечные пучки идут кверху и радиально и заканчиваются сухо­жильным центром, образуя справа и слева куполообразные выпуклости. Между грудинным и реберным отделом имеется грудинореберное пространство (треуголь­ник Морганьи, Ларрея), заполненное клетчаткой. Поясничный и реберный отделы разделены пояснично-реберным пространством (треугольник Бохдалека). Пояснич­ный отдел диафрагмы состоит с каждой стороны из трех ножек: наружной (лате­ральной), промежуточной и внутренней (медиальной). Сухожильные края обеих внутренних (медиальных) ножек диафрагмы образуют на уровне I поясничного позвонка левее от срединной линии дугу, ограничивающую отверстие для аорты и грудного лимфатического протока. Пищеводное отверстие диафрагмы образовано в большинстве случаев за счет правой внутренней (медиальной) ножки диафрагмы, левая ножка участвует в его образовании лишь в 10% случаев. Через пищеводное отверстие диафрагмы проходят также блуждающие нервы. Через межмышечные щели поясничного отдела диафрагмы проходят симпатические стволы, чревные нервы, непарная и полунепарная вены. Отверстие для нижней полой вены расположено в сухожильном центре диафрагмы.

Рис. 81. Топографическая анатомия диа­фрагмы. Локализация врожденных и при­обретенных грыж. 1 - сухожильный центр; 2, 3 - грудинореберное пространство (треугольник Ларрея, Морганьи); 4 - локализация врожденных отверстий и приобретенных дефектов диафрагмы; 5, 6 - пояснично-реберные треугольники; 7 - пищеводное отверстие диа­фрагмы; 8 - аорта; 9 - нижняя полая вена.

Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой и перикардом, снизу - внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежат поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому - селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой имеются соответствующие связки. Правый купол диафрагмы располо­жен выше (четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста, наличия различных патологических процессов в грудной и брюшной полостях.

Кровоснабжение диафрагмы осуществляют верхняя и нижняя диафрагмальные артерии, отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардо-диафрагмальная артерии, отходящие от внутренней грудной, а также шесть нижних межреберных артерий.

Отток венозной крови происходит по одноименным венам, по непарной и полу­непарной венам, а также по венам пищевода.

Лимфатические сосуды диафрагмы образуют несколько сетей: подплевральную, плевральную, внутриплевральную, подбрюшинную, брюшинную. По лимфати­ческим сосудам, расположенным вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и других сосудов и нервов, проходящих через диафрагму, воспалительный процесс может распространиться из брюшной полости в плевральную и наоборот. Лимфа­тические сосуды отводят лимфу сверху через прелатероретроперикардиальные и задние медиастинальные узлы, снизу - через парааортальные и околопищеводные. Иннервацию диафрагмы осуществляют диафрагмальные и межреберные нервы.

Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статистическая функция диафрагмы состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношений между их органами. Она зависит от то­нуса диафрагмы. Динамическая функция диафрагмы обусловлена воздействием движущейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы осуществляют вентиляцию легких, облегчают поступление ве­нозной крови в правое предсердие, способствуют оттоку венозной крови от печени, селе­зенки и органов брюшной полости, движению газов в желудочно-кишечном тракте, акту дефекации, лимфообращению.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

…Диафрагма … говорит: "Благодаря мне вы живёте, из-за меня вы умрёте. Я держу в своих руках власть над жизнью и смертью; научитесь меня понимать и тогда вы будете спокойны". A. T. Still

Диафрагма - подвижная сухожильно–мышечная перегородка между грудной и брюшной полостями. Имеет куполообразную форму, обусловленную положением внутренних органов и разностью давлений в грудной и брюшной полостях. Выпуклой стороной направлена в грудную полость, вогнутой - вниз, в брюшную полость. Диафрагма является главной дыхательной мышцей и важнейшим органом брюшного пресса

В диафрагме различают мышечную часть и сухожильный центр Мышечные пучки идут от периферии, имеют мышечное или сухожильное начало. Сходясь кверху с периферии к середине диафрагмы, мышечные пучки переходят в сухожильный центр.

Поясничную часть Рёберную часть Грудинную часть С Соответственно местам начала мышечных пучков, различают:

Поясничная часть начинается от передней поверхности поясничных позвонков тремя парами ножек: Медиальные ножки Промежуточные ножки Латеральные ножки

Медиальные ножки Правая медиальная ножка развита сильнее и начинается от тел L 1 -L 4, а левая ножка берет начало от L 1 -L 3. Внизу обе ножки вплетаются в переднюю продольную связку позвоночника, а вверху их волокна перекрещиваются впереди тела L 1, ограничивая аортальное отверстие. Через это отверстие проходит аорта и грудной лимфатический проток.

Медиальные ножки Края аортального отверстия ограниченны пучками фиброзных волокон, образующих срединную дугообразную связку. При сокращении мышечных пучков ножек диафрагмы эта связка предохраняет аорту от сдавления, в результате чего не возникает препятствий на пути тока крови в аорте.

Пищеводное отверстие диафрагмы Проходит пищевод и блуждающие нервы От этой зоны отходит связка(мышца) Трейтца к дуодено –еюнальному переходу.

Промежуточные ножки Являются самыми слабыми. Начинаются латеральнее медиальных ножек диафрагмы от боковой поверхности L 2 и также направляются к центру.

Латеральные ножки Берут начало от медиальной и латеральной дугообразных связок и также направляются к центру

Медиальная дугообразная связка Натянута над большой поясничной мышцей между телом L 1 и вершиной его поперечного отростка

Поясничная мышца проходит под медиальной дугообразной связкой Ассоциации ППМ: - почки - С 0 -С 1 - Th 11 -12 - эмоции: страх смерти; сексуальная нерешительность - меридиан почки

Латеральная дугообразная связка Охватывает спереди квадратную мышцу поясницы, перебрасываясь над ней от вершины поперечного отростка L 1 к 12 ребру. Между ножками поясничной части диафрагмы остаются две парные щели. В щель между промежуточной и латеральной ножками проходит симпатический ствол.

Квадратная мышца поясницы Ассоциации: - толстая кишка - илеоцекальный клапан - L 2 - эмоции: чувство вины; недостойность любви - меридиан толстой кишки

С каждой стороны диафрагмы между поясничной и реберной частями диафрагмы имеется треугольной формы участок, лишенный мышечных волокон – поясничнореберный треугольник. Здесь брюшная полость отделяется от грудной полости лишь тонкими пластинками внутрибрюшной и внутригрудной фасции и серозными оболочками брюшины и плевры. Такие же треугольные участки имеются между грудиной и реберной частями диафрагмы, - грудино-реберный треугольник. В пределах этих треугольников могут образовываться диафрагмальные грыжи.

Реберная часть диафрагмы Начинается от внутренней поверхности 6 -7 нижних ребер отдельными мышечными пучками, которые вклиниваются между зубцами поперечной мышцы живота. Пучки мышц диафрагмы направляются вверх и кнутри и переходят в сухожильный центр.

Грудинная часть диафрагмы Самая узкая и слабая, начинается от задней поверхности грудины в области мечевидного отростка.

Сухожильный центр Мышечные пучки всех частей диафрагмы, направляясь к центру переходят в сухожильные, образуя сухожильный центр, имеющий вид трилистника. На переднем лепестке этого трилистника лежит сердце, а в правом лепестке находится четырехугольное отверстие, через которое проходит нижняя полая вена.

Вся диафрагма в расслабленном состоянии имеет форму скошенной сферической выпуклости, обращенной в сторону грудной клетки. В ней различаются два купола - правый и левый. Вершина куполов достигает по парастернальной линии справа уровня 4 межреберного промежутка, а слева - 5 межреберного промежутка.

Уровень стояния купола диафрагмы Справа Слева по срединно. IV ребро ключичной линии по передней V ребро подмышечной линии V ребро по средней VI ребро подмышечной линии VII ребро по задней VII ребро подмышечной линии VIII ребро VI ребро по лопаточной линии Седьмое межреберье Восьмое межребе-рье или VIII ребро или IX ребро по околопозвоночной Восьмое межреберье Девятое межреберье линии или IX ребро или X ребро

Отверстия диафрагмы Аортальное отверстие - аорта и грудной лимфатический проток Пищеводное отверстие - пищевод и блуждающий нерв Внутренняя дугообразная связка-поясничная мышца Наружная дугообразная связка -квадратная мышца поясницы Между внутренней и промежуточными ножками - чревные нервы, v. azigos справа и v. hemiazigos слева. Между латеральной и промежуточной ножками: симпатический ствол Отверстие нижней полой вены -в сухожильном центре Грудинно-рёберный треугольник: верхняя эпигастральная артерия и вены

Иннервация диафрагмы Моторный нервдиафрагмальный нерв (n. frenicus) Выходит из С 3 -С 5 (шейное сплетение)

Иннервация диафрагмы Диафрагмальный нерв является и чувствительным нервом. Он иннервирует всю заднюю поверхность брюшины, покрывающую диафрагму, часть печени и заднюю часть селезёнки и поджелудочной железы, надпочечники, желчный пузырь. В солнечном сплетении образует анастомозы.

Иннервация диафрагмы Вегетативная иннервация Парасимпатическая иннервация диафрагмы обеспечивается блуждающими нервами. Симпатическую иннервацию обеспечивают ветви солнечного сплетения.

Иннервация диафрагмы Таким образом, волокна обеих ножек, которые входят в левую часть сухожильного центра, получают иннервацию из левого диафрагмального нерва, а те волокна, которые входят в сухожильный центр справа, снабжаются из правого диафрагмального нерва. Нижние 6 или 7 межреберных нервов распределяют сенсорные волокна в периферийную часть мышц, сенсорная чувствительность этих нервов подтверждается абсолютной мышечной атрофией на стороне деструкции диафрагмального нерва.

Кровоснабжение диафрагмы Грудная часть аорты Брюшная часть аорты Перикардиальнодиафрагмальная Верхняя и нижняя диафрагмальные Задние межрёберные

Нейролимфатический рефлекс Рефлекс Чапмана По всей длине грудины. Когда этот рефлекс активен, эта зона очень болезненна.

Эмоциональные связи Депрессия, постоянное эмоциональное напряжение, невыполнимость поставленных задач. При избыточной эмоциональной реакции человек всегда активизирует дыхание, создавая для диафрагмы повышенную биомеханическую нагрузку, что приводит к разнонаправленному сокращению её мышечных волокон.

Развитие диафрагмы Закладывается на уровне С 4 -С 5 из мезодермы. Рядом закладываются органы грудной клетки и диафрагмальный нерв. По бокам –серповидная связка (будущий плевроперитонеальный канал) К 8 неделям движется вниз, достигая уровня грудной клетки, происходит срастание всех элементов. 8 -9 недель – соединительнотканная мембрана 23 недели - мышечный орган При пороках развития не зарастает плевроперитонеальный канал или образуются грыжи за счёт недоразвития (несращения) компонентов.

Физиология дыхания Вдох 1. Каудальное смещение диафрагмы. Активное натяжение мышц, расположенных по окружности сухожильного центра. Мышцы отдаляются от зафиксированного основания нижних рёбер, опуская купол диафрагмы и смещая каудально органы брюшной полости. 12 ребро должно быть хорошо зафиксировано квадратной мышцей поясницы, чтобы диафрагма могла обеспечить максимальное давление на органы брюшной полости.

Физиология дыхания Вдох Цель: активное растяжение воздухом нижних долей лёгких. Мышцы-стабилизаторы: лестничная, грудиноключично-сосцевидная создают точку фиксации, от которой начинает двигаться диафрагма (препятствуют смещению плечевого пояса вниз).

Физиология дыхания Вдох 2. Боковое движение – сокращение наружных межрёберных мышц. Цель: активное растяжение воздухом средних долей лёгких. Мышцы-стабилизаторы: квадратная мышца поясницы. В тот момент, когда движение внутренних органов достигает предела, сухожильный центр становится точкой фиксации. Диафрагма поднимает сначала нижние рёбра, затем верхние для расширения грудной клетки.

Физиология дыхания Вдох 3. Вентральное смещение – сокращение передних внутренних межрёберных мышц. Цель: активное растяжение воздухом верхних долей лёгких. Мышцы-стабилизаторы: нет. Движение обеспечивается эластичностью перикардиальногрудинных связок.

Физиология дыхания Выдох Спокойный выдох является пассивным (диафрагма расслабляется). В форсированном выдохе участвуют вспомогательные мышцы груди и живота.

Структуры нервной системы и крупные сосуды, связанные с диафрагмой Грудная симпатическая цепочка. Солнечное сплетение + внутренностный нерв, большой и малый. Межреберные нервы Th 6 - Th 12. Блуждающий нерв. Брюшная аорта, чревный ствол. Грудной лимфатический проток.

Органы, связанные с диафрагмой Внутренние органы, лежащие выше диафрагмы, в грудной клетке. - сердце, легкие, пищевод, крупные сосуды. Внутренниеые органы, лежащие ниже диафрагмы в брюшной полости. - почки, печень, желудок, поджелудочная железа, селезенка; толстая кишка, тонкая кишка.

Клинические проявления дисфункций диафрагмы. - боли или чувство напряжения в торакалюмбальном переходе; - боли под реберной дугой; - нарушения осанки; - заболевания органов дыхания (в т. ч. бронхиты, бронхиальная астма, синуситы); - заболевания органов пищеварения (органы брюшной полости имеют непосредственную или опосредованную, лигаментарную связь с диафрагмой)

Клинические проявления диафрагмы Расстройства периферического кровообращения в нижних конечностях, связанные с патологией нижней полой вены и брюшной аортой; Расстройства лимфоциркуляции (в т. ч. отеки нижних конечностей и абдоминальные отеки); Урогенитальные расстройства (почки состоят в непосредственной связи с диафрагмой). К

Клинические проявления дисфункций диафрагмы Нестабильность L 5 -S 1, что формирует грыжу диска Диафрагмальная грыжа(изжога, отрыжка, загрудинные боли,) Проявления слабости квадратной мышцы поясницы Проявления слабости подвздошно-поясничной мышцы

Патобиомеханика диафрагмы. По Л. Ф Васильевой Нарушения грудобрюшной диафрагмы в более 50% случаях является причиной заболеваний человека. Нарушение дыхания вызывает: 1. Вегетативный дисбаланс, сдавливая блуждающий нерв и нарушая трофику органов; 2. Формирование биомеханики эндоритма внутренних органов, обеспечивая их связочный дисбаланс; Изменяет активность кранио-сакрального ритма, потому что каждый этап дыхания влияет на активность конкретных костей черепа. Снижение энергетической активности переднего и заднего энергетических меридианов, что приводишь к потери большого количества энергии.

Увеличение пищеводного отверстия приводит к компрессии кардиального отдела желудка, нарушая его основную функцию – расщепление сложных белков до простых аминокислот, и человек не может усвоить белковую пищу, со всеми вытекающими последствиями, не говоря уже о том, что в ножки диафрагмы вплетается пояснично-подвздошная мышца и снижение ее тонуса приводит к нефроптозу. Кроме того диафрагма находится под влиянием 8 внутренних органов, которые к ней прикрепляются. Но самая частая проблема дисбаланса связана с нестабильностью шеи, в результате которой блокируется верхний шейный отдел позвоночника и любое движение сопровождается перегрузкой средне-шейного отдела, постоянно компримируя диафрагмальный нерв.

Виды дисфункций диафрагмы Вдоховая дисфункция – фаза вдоха больше фазы выдоха- 90% Выдоховая дисфункция-фаза выдоха больше фазы вдоха-10% Вдоховая дисфункция – дисфункция 1 степени(сохранение присасывающего действия диафрагмы) дисфункция 2 степени(без сохранения присасывающего действия) Первичная, вторичная

Тестирование диафрагмы 4 этапа диагностики Спокойное дыхание. Форсированное дыхание-диагностика куполов. Форсированное дыхание-диагностика рёбер. Диагностика ножек диафрагмы(через рёберно-позвоночный треугольник).

Позвоночно-реберный треугольник Треугольник Пти или Гринфельда. ПРОСТРАНСТВО: Под 12 ребром, латерально от квадратной мышцы поясницы

Техники коррекции Техники коррекции триггерных точек. Неспецифические техники коррекции куполов-техника «зонтика» , скручивания по оси, ингибиции. Специфические техники коррекции одного из куполов- при дисфункции диафрагмы 1 и 2 степеней. Коррекция ножек диафрагмы. Коррекция грудинной части. Завершающая техника- техника треугольников. Фасциальные техники.

(diaphragma, s.m. phrenicus) - подвижная мышечно-сухожильная перегородка между грудной и брюшной полостями. Диафрагма имеет куполообразную форму, обусловленную положением внутренних органов и разностью давлений в грудной и брюшной полостях. Выпуклой стороной диафрагма направлена в грудную полость, вогнутой - вниз, в брюшную полость. Диафрагма является главной дыхательной мышцей и важнейшим органом брюшного пресса. Мышечные пучки диафрагмы располагаются по периферии, имеют сухожильное или мышечное начало на костной части нижних ребер или реберных хрящах, окружающих нижнюю апертуру грудной клетки, на задней поверхности грудины и поясничных позвонках. Сходясь кверху, к середине диафрагмы, мышечные пучки переходят в сухожильный центр (centrum tendineum). Соответственно началу различают поясничную, реберную и грудинную части диафрагмы. Мышечные пучки поясничной части (pars lumbalis) диафрагмы начинаются на передней поверхности поясничных позвонков, образуя правую и левую ножки (crus dextrum et crus snistrum), а также на медиальной и латеральной дугообразных связках. Медиальная дугообразная связка (lig. arcuatum mediale) натянута над большой поясничной мышцей между латеральной поверхностью 1 поясничного позвонка и верхушкой поперечного отростка II поясничного позвонка. Латеральная дугообразная связка (lig. arcuatum laterale) проходит поперечно спереди по квадратной мыише поясницы и соединяет верхушку поперечного отростка 11 поясничного позвонка с XII ребром.

Правая ножка поясничной части диафрагмы развита сильнее и начинается на передней поверхности тел I-IV поясничных позвонков. Левая ножка берет начало на первых трех поясничных позвонках. Правая и левая ножки диафрагмы внизу вплетаются в переднюю продольную связку позвоночника. Вверху мышечные пучки этих ножек перекрещиваются впереди тела I поясничного позвонка, ограничивая аортальное отверстие (hiatus aorticus). Через это отверстие проходят аорта и грудной (лимфатический) проток. Края аортального отверстия диафрагмы ограничены пучками фиброзных волокон - это срединная дугообразная связка (lig. arcuatum medianum). При сокращении мышечных пучков ножек диафрагмы эта связка предохраняет аорту от сдавления. Выше и левее аортального отверстия мышечные пучки правой и левой ножек диафрагмы вновь перекрещиваются, а затем вновь расходятся, образуя пищеводное отверстие (hidtus esophageus). Через это отверстие пищевод вместе с блуждающими нервами проходит из грудной полости в брюшную. Между мышечными пучками правой и левой ножек диафрагмы проходят соответствующие симпатический ствол, большой и малый чревные нервы, а также непарная вена (справа) и полунепарная вена (слева).

С каждой стороны между поясничной и реберной частями диафрагмы имеется треугольной формы участок, лишенный мышечных волокон, - так называемый пояснично-реберный треугольник. Здесь брюшная полость отделяется от грудной полости лишь тонкими пластинками внутрибрюшной и внутригрудной фасций и серозными оболочками (брюшиной и плеврой). В пределах этого треугольника могут образовываться диафрагмальные грыжи.

Реберная часть (pars costalis) диафрагмы начинается на внутренней поверхности шести-семи нижних ребер отдельными мышечными пучками, которые вклиниваются между зубцами поперечной мышцы живота.

Грудинная часть (pars sternalis) диафрагмы самая узкая и слабая, начинается на задней поверхности грудины.

Между грудиной и реберными частями диафрагмы также имеются треугольные участки - грудино-реберные треугольники , где, как отмечалось, грудная фасция и брюшная полости отделены друг от друга лишь внутригрудной и внутрибрюшной фасциями и серозными оболочками (плеврой и брюшиной). Здесь также могут образовываться диафрагмальные грыжи.

В сухожильном центре диафрагмы справа имеется отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae), через которое эта вена проходит из брюшной полости в грудную.

Функция диафрагмы: при сокращении диафрагмы ее купол уплощается, что ведет к увеличению грудной полости и уменьшению брюшной. При одновременном сокращении с мышцами живота диафрагма способствует повышению внутрибрюшного давления.

Заболевания диафрагмы

Повреждения диафрагмы могут быть при проникающих ранениях груди и живота и при закрытой травме, в основном при транспортной или кататравме (падение с высоты). На фоне этой травмы повреждения диафрагмы не всегда определяются клинически, но во всех случаях повреждений груди и живота диафрагма должна быть обследована в обязательном порядке, причем нужно помнить, что в 90-95% случаев закрытой травмы повреждается левый купол.

Наиболее частой патологией диафрагмы являются грыжи. По локализации различают грыжи купола диафрагмы и пищеводного отверстия. Крайне редко бывают грыжи щели симпатического ствола, нижней полой вены, отверстия межреберного нерва, но они не дают клиники и чаще служат операционной находкой. По происхождению грыжи делятся на врожденные и приобретенные, при пропущенном разрыве. Клинические проявления зависят от величины грыжевых ворот и тканей, выходящих через них в грудную полость. При малых размерах и пролабировании только сальника клинических проявлений грыжи может и не быть. Наиболее остро протекают ущемленные грыжи купола диафрагмы (грыжи пищеводного отверстия никогда не ущемляются): внезапный приступ резких болей в эпигастрии и грудной клетке, могут быть даже болевой шок, сердцебиение, одышка, рвота, при ущемлении кишки - признаки кишечной непроходимости.

Скользящие грыжи купола диафрагмы, чаще травматического генеза, но могут формироваться и при недоразвитии диафрагмы с локализацией в области реберно-поясничного треугольника, обычно слева (грыжа Богдалека), сопровождаются двумя синдромами: гастроинтестинальным и кардио-респираторным или их сочетанием. Гастроинтестинальный синдром проявляется болями в эпигастрии и подреберье {чаще в левом), грудной клетке, отдающими кверху - в шею, руку, под лопатку, исхуданием, рвотой, иногда с примесью крови, парадоксальной дисфагией (свободно проходит твердая пища, ажидкая задерживается с последующей рвотой). При пролабировании в грудную полость желудка может быть желудочное кровотечение. Кардиореспираторный синдром проявляется цианозом, одышкой, сердцебиением, которые усиливаются после еды, физической нагрузки, при положении в наклон. При физикальном исследовании грудной клетки может быть изменение перкуторного звука {тимпанит или тупость), ослабление или отсутствие дыхания в нижних долях, могут выявляться кишечные шумы и др.

Грыжи диафрагмального отверстия сопровождаются болью и жжением в эпигастрии и за грудиной, изжогой, отрыжкой воздухом, срыгиванием, иногда дисфагией. Симптоматика усиливается после еды, в горизонтальном положении, наклонах туловища. Может формироваться синдром Сена: сочетание грыжи пищеводного отверстия, желчнокаменной болезни и дивертикулитов толстой кишки. Редко может встречаться релаксация диафрагмы: врожденные, вызванные недоразвитием мускулатуры, и приобретённые, формирующиеся при воспалительных процессах в диафрагме, повреждениях диафрагмального нерва. Сопровождаются болями в эпигастрии и подреберьях, одышкой, приступами сердцебиения, чувством тяжести после еды, отрыжкой, тошнотой, запорами, слабостью. У больных частые рецидивирующее пневмонии нижних долей.

Комплекс обследования должен включать: рентгенографию легких и живота, по показаниям проводят исследование с контрастированием желудка и кишечника бариевой взвесью и пневмоперитонеумом (осторожно, с готовым набором для пункции плевральной полости или торакоцентеза), лапароскопию или торакоскопию с искусственным пневмотораксом, ФГС. Цель исследования не только установить патологию диафрагмы, но и провести дифференциальную диагностику с опухолями пищевода, опухолями и кистами в печени, селезенки.

Тактика: лечение проводят оперативное, обследование сложное, поэтому пациент должен быть госпитализирован в торакальное отделение, реже в отделение абдоминальной хирургии.