Основные понятия о хирургическом узле, шве. Швы хирургические Образный шов

Это наиболее распространенный вид шва должен обеспечивать соединение краев раны без образования «мертвого пространства». Это достигается точным сближением соотносящихся тканевых элементов и краев эпителиального слоя. При выполнении шва следует захватывать подкожной и соединительной ткани больше, чем кожи, с тем, чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие слои кверху. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой, что позволяет меньше травмировать ткани.

Рис.1. Вид простого узлового шва.

Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края.

Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны.

Для предупреждения вворачивания краев раны, которое препятствует заживлению, глубже лежащие слои должны захватываться более «массивно», чем кожа (рис.2). Затягивать узел следует только до сопоставления краев, излишнее усилие приводит к нарушению трофики кожи. Завязанный узел должен располагаться у точки вкола или выкола, но не над самой раной.

Рис.2: 1- наложение кожного шва с массивным захватом

подлежащих тканей; 2 - вид раны после затягивания узла.

Узел располагается в точке вкола или выкола.

При поэтапном шве кожной раны алгоритм действий тот же, но выполняется в полном объеме только с одной стороны. Другой край кожной раны прошивают с использованием аналогичной техники. Подобное сшивание тканей «с выколом» целесообразно использовать при значительном диастазе краев раны.

Следует иметь в виду, что при выполнении узлового шва края кожи могут завернуться внутрь, препятствуя ее заживлению. Поэтому перед завязыванием узла кожу фиксируют двумя хирургическими пинцетами выше и ниже шва так, чтобы ее края были вывернуты наружу.

Для закрытия чистых поверхностных ран на открытых участках тела, например, на лице следует применять непрерывный однорядный интрадермальный шов по Холстеду.

При выраженной подкожной жировой клетчатке рекомендуется использовать двухрядный шов Холстеда-Золтана.

Техника выполнения непрерывного внутрикожного (косметического) шва Холстеда.

Для правильного наложения внутрикожного шва вкол

иглы выполняют на расстоянии 1 см от края разреза. Иглу далее последовательно проводят в толще дермы, захватывая с каждой стороны участки одинаковой длины так, чтобы место вкола иглы с одной стороны совпадало с местом вкола с другой. Одновременно потягивают за концы нити в разные стороны, сближая края раны. Начало и конец нити завязывают на марлевом шарике, валике или пуговице для удобства.

При ушивании глубокой раны вначале непрерывным швом сшивают подкожную клетчатку, захватывая в каждый стежок такое количество ткани, которое бы соответствовало размеру иглы и степени ее кривизны. Шов должен проходить параллельно поверхности кожи, а начало вкола и выкол стежка с каждой стороны следует располагать симметрично. Концы нити выводят на кожу, натягивают до сближения краев раны и удерживают в этом положении. После этого накладывают интрадермальный шов по правилам, описанным выше. Концы нитей завязывают с одной стороны на шарике, пластинке, валике или пуговице; далее, потягивая за концы нитей на другом конце раны, добиваются полного сопоставления краев кожи и так же фиксируют узел.

В ряде случаев (при послеоперационной ране значительной длины) применяют непрерывный шов с захлестом (по Мультановскому).

Шов Мультановского.

Непрерывный обвивной шов Мультановского часто применяют для сшивания ран волосистой части головы кегтутом. При этом отпадает необходимость удалять стежки, достигаются удовлетворительный косметический эффект и быстрое восстановление микроциркуляции в краях раны (рис.3).

Рис. 3. Шов Мультановского.

Односторонний матрацный шов.

Вкол и выкол производят с одной стороны раны через всю толщу кожи, с другой стороны иглой только захватывают мягкие ткани на той же глубине, а на поверхность кожи ее не выводят. Применяют для фиксации отдельных особо чувствительных мест и при затруднениях в сопоставлении краев кожной раны (рис.4).

Рис.5. Наложение П-образного шва на кожу.

При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости (рис.6).

Рис.6. «Остаточная полость» при наложении кожного шва

на глубокую рану.

В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Этого можно избежать зашиванием раны в несколько этажей (рис.7).

Рис. 7. При глубокой ране можно применять ее

поэтажное ушивание.

Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти) (рис. 8). Прерывистый шов, при наложении которого иглу выводят из ткани на ту же сторону края раны, где ее вводят. При этом нить ложится перпендикулярно краям раны. Следующий стежок делают на другом крае раны. Сопоставление краев раны очень хорошее. Обычно применяют вертикальные матрацные швы Мак-Миллана или Донатти. Шов Мак-Миллана отличается только тем, что, помимо подкожной клетчатки дополнительно захватывают часть глубжележащих тканей.

Рис. 8. Вертикальный матрацный шов по Донатти.

При этом первый вкол делается на расстоянии 2 см от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на расстоянии 2 см симметрично вколу. При проведении иглы в

обратном направлении вкол и выкол находятся на расстоянии 0.5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов, - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставить края раны при большом их диастазе.

ВНУТРИКОЖНЫЕ ШВЫ.

Показания: скрытые (внутрикожные) швы предпочтительнее при пластических операциях (снижается натяжение по краям раны, отсутствуют шовные метки на коже).

Требования: при наложении внутрикожных непрерывных швов (могут быть как истинно внутрикожные, так и подкожные) стежки накладывают, не выводя нить на поверхность кожи, параллельно ей и на одинаковой глубине. Следует, однако, хорошо помнить, что неточное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца.

Хирургические инструменты: общехирургические -скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, пуговчатые крючки, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, атравматические иглы.

Техника поверхностного однорядного внутрикожного

непрерывного шва.

Шов начинают на одном конце раны, вкалывая иглу в кожу до середины дермы, в 1 см от края раны. Продолжают накладывать шов параллельно кожной поверхности на одинаковой высоте, захватывая с обеих сторон одинаковое количество дермы. Место вкола иглы всегда располагается против места ее выкола так, чтобы при затягивании нити эти две точки совпадали.

Если шов накладывается не на одинаковой высоте, то края эпителиального слоя точно не сближаются. Применяют при поверхностных кожных ранах, распространяющихся до подкожной клетчатки; для более полного сближения краев раны наклеивают стерильные полоски «Steril-strip», они же обеспечивают фиксацию нити. Непрерывный внутрикожный шов применяется в последнее время как альтернатива узловому для зашивания ран. Его особенностями являются очень хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции в краях раны. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности (рис.9).

Рис.9. Наложение внутрикожного шва при использовании

монофиламентной нити.

Чтобы избежать разрыва нити, ее следует подтягивать после каждого выкола иглы. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться синтетической мононитью. Если Вы пользуетесь полифиламентной нитью, то после каждых 6-8 см шва необходимо выколоться на кожу (рис.10). Нить в последующем удаляется частями между этими выколами.

Рис.10. При использовании полифиламентной нити необходимо через каждые 6-8 см выколоться на кожу.

Кожный шов должен накладываться очень тщательно, особенно у женщин, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это в немалой степени определяет и авторитет хирурга у больных. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла являются причиной уродливых поперечных полос, располагающихся по всей длине операционного рубца. Это может доставлять больным не только моральные, но и физические страдания.

МЫШЕЧНЫЙ ШОВ.

Показания: оперативные вмешательства с рассечением мышц.

Требования:

Швы должны накладываться только после установления способности мышцы к сокращению;

Обе сшиваемые поверхности мышцы должны быть тщательно освобождены от некротических тканей до жизнеспособной поверхности;

Швы, наложенные на края мышцы, не следует плотно завязывать для исключения нарушения регенераторных способностей мышечных волокон;

Техника шва должна способствовать образованию эластичного послеоперационного рубца;

Необходимо обеспечить достаточную прочность соединения краев мышцы на все время формирования соединительнотканного рубца;

При сокращении мышцы шов не должен препятствовать скольжению ее поверхности;

Шов должен обладать гемостатическими свойствами;

Обязательному восстановлению подлежит фасциальный футляр над мышцей во избежание образования мышечных грыж;

По возможности необходимо восстановить основной ствол двигательного нерва, проходящего в толще мышцы;

Нити не должны прорезываться;

Края раны не должны сдавливаться швами, что может вызвать ишемию и некроз мышцы.

Хирургические инструменты: общехирургические – атравматические иглы, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, пуговчатые крючки, скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы.

Шовный материал: применяют рассасывающиеся материалы (полисорб, биосин, монософ, викрил) и нерассасывающиеся материалы (полипропилен, полиамид).

Техника: для сшивания мышц, расслоенных вдоль хода волокон можно применять обычные узловые или непрерывные кетгутовые швы, причем захватывают не более 1 см мышечной ткани с каждой стороны и швы затягивают слабо, только до соприкосновения краев раны, чтобы не вызывать атрофии мышечных волокон. Узловой шов, наложенный на мышцу прорезается, поэтому в этих случаях применяют П-образный мышечный шов с фасциальной пластинкой.

Основной принцип техники шва на скелетную мышцу - максимально бережное отношение к ним. Для этого нужно хорошо знать анатомию мышц, особенно ход внутриорганных кровеносных сосудов и нервов.

Основные варианты швов, накладываемых на скелетные мышцы:

Круговой узловой шов перпендикулярно ходу мышечных волокон;

Круговой узловой шов по ходу мышечных волокон;

Горизонтальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон;

Горизонтальный П-образный шов по ходу мышечных волокон;

Вертикальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон;

Вертикальный П-образный шов по ходу мышечных волокон;

Дополнительные гемостатические швы на мышцу, служащие опорой для узловых круговых швов (непрерывный цепочный шов по Гейденгайну или узловой цепочный шов по Гейденгайну-Гаккеру);

Крестообразный шов.

Варианты швов, накладываемых на мышцы

в зависимости от их повреждения.

На технику наложения швов на мышцу оказывает влияние направление повреждения или разрыва ее волокон:

Мышца может быть раздвинута тупым способом по ходу волокон;

Мышца может быть рассечена или разорвана под углом к направлению волокон;

Мышца может быть пересечена или разорвана в поперечном направлении.

В тех случаях, когда мышца была раздвинута тупым способом по ходу волокон, для соединения ее краев применяют несколько вариантов швов:

Редкие круговые (циркулярные) узловые кетгутовые швы на расстоянии 3-5 см друг от друга. Вкол и выкол иглы производят на удалении 2-2,5 см от краев раны с обязательным захватыванием перимизия;

Редкие горизонтальные П-образные кетгутовые швы (вкол и выкол иглы производят на расстоянии 1-1,5 см от края раны; ширина поперечной части шва 2-2,5 см);

Вертикальные П-образные швы накладывают на

расстоянии 3-4 см друг от друга. Ширина поперечника шва -не более 1 см.;

Крестообразный шов может быть наложен только при величине дефекта мышцы, не превышающей 5-6 см.

При косых разрезах или разрывах мышц применяют аналогичные варианты швов.

При поперечных разрывах мышц применяют следующие разновидности швов: П-образные горизонтальные швы (шаг шва 1-1,5 см; расстояние вколов и выколов иглы от края раны - 3 см; ширина поперечника шва - 2 см). Этот прием обеспечивает хорошее срастание мышцы (рис.11, 12).

Рис.11. П-образный горизонтальный шов, наложенный на мышцу.

Рис.12. П-образный шов на мышцу в комплексе с превентивным швами держалками

При поперечном повреждении мышцы (резаная рана, гильотинная ампутация) возможно внутримышечное повреждение основного ствола двигательного нерва. В качестве осложнения неизбежно развиваются атрофия, дегенерация, рубцовая трансформация дистальной части мышцы. Для предупреждения таких осложнений в настоящее время используют способ А.В. Резникова (1997), заключающийся в комплексном соединении не только краев мышцы, но и культей пересеченной внутримышечно части нерва. После идентификации концов нерва на поперечном срезе скелетной мышцы производят их эпиневральное соединение проленовой нитью 6/0 или 7/0, нить не завязывают, а используют в качестве держалки. Конечность сгибают в суставе для сближения культей мышц. После этого в глубине раны накладывают серию П - образных швов рассасывающимися нитями. Швы проводят через эпимизий и перимизий на расстоянии между нитями 5-8 мм. Глубокие швы на мышцы поэтапно завязывают. После создания оптимальных условий фиксируют ранее проведенный шов через эпиневрий. Сближение поверхностных слоев мышцы также выполняют с помощью серии П-образных кетгутовых швов.

ВТОРИЧНО-МЫШЕЧНЫЕ ШВЫ.

Показания: расхождение первично-наложенных швов после операций при развитии воспаления и других факторов, способствующих нарушению целостности швов.

Требования:

В ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев раны должна быть максимальной;

В гранулирующей ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала (шелк, капрон), но и из кетгута. Наличие в ране инородных тел может создать условия для нагноения, поэтому вторичные швы должны быть съемными независимо от применяемого метода.

Хирургические инструменты: общехирургические – скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, иглодержатели, атравматические иглы.

Шовный материал: рассасывающиеся нити - кетгут, биосин, монософ, викрил.

Техника: при лечении гнойных ран, подвергшихся первичной хирургической обработке, возможны различные варианты наложения вторичных швов в зависимости от срока выполнения и состояния репаративных процессов в ране.

Наложение вторичных швов на гранулирующие раны после острых воспалительных заболеваний мягких тканей представляет значительные трудности, зависящие от разнородности сшиваемых элементов, а иногда и глубины раны и ее характера. Простой узловой шов, обычный петлеобразный или матрацный шов в этих случаях часто не удовлетворяют требованиям, предъявляемым к вторичным швам (тщательное сближение краев раны, максимальная адаптация стенок). Поэтому применяют специальные вторичные швы - шов Спасокукоцкого (рис.13), вертикальный петлеобразный шов (рис.14), многостежковый обвивной шов (рис.15).

Рис.13. Шов Спасокукоцкого.

Для соприкосновения краёв, стенок раны удобным оказался шов Донатти, который с успехом был применён как вторичный шов Б.В. Лариным и назван им вертикальным петлеобразным швом (рис.14). Этот шов обеспечивает полный контакт одной раневой поверхности с другой, точное сопоставление краёв раны. При таком виде шва отсутствует сдавление кожных сосудов, свойственное обычному шву, при этом обеспечивается хороший косметический результат. Петлеобразный шов обычно применяют при неглубоких и широких ранах, когда одним стежком удается обойти края, стенки и дно раны, не повреждая при этом грануляции.

Рис.14. Вертикальный петлеобразный шов (шов Донатти-Ларина).

При наложении вторичных швов очень важно не оставлять полостей и карманов в глубине раны. Таким образом, петлеобразный шов применим не во всех случаях и особенно не показан при глубоких межмышечных ранах с большими полостями неправильной формы. Для ушивания таких ран В.К.Гостищев разработал методику многостежкового обвивного шва (рис.15).

Рис.15. Многостежковый обвивной шов.

Большой иглой прошивают стенку раны на максимальную глубину. Шов под дном раны накладывают поэтапно с применением другой, круговой «грыжевой иглы» несколькими отдельными стежками. Противоположную стенку раны прошивают большой хирургической иглой. Шов удобен тем, что он съёмный, при этом в глубине тканей не остаются шёлковые или кетгутовые нити и достигается тесное соприкосновение краёв, стенок и дна раны.

Другие варианты вторичных швов.

Для тех случаев, когда имеется опасность прорезывания швов или отмечается отёчность краёв раны, разработана методика П- образных вторичных швов с дополнительным сближением краёв раны. Такое сближение достигается путём затягивания нитей, проведённых под края швов. Для предупреждения прорезывания швы могут быть затянуты на марлевых валиках, пуговицах и др.

Если имеется опасность прорезывания швов и расхождения краёв раны (у ослабленных и пожилых больных со сниженными репаративными возможностями), применяют вторично-провизорные швы. На рану накладывают шёлковые швы, используя один из методов (простой узловой шов, петлеобразный шов, шов Спасокукоцкого и др.), но с промежутками между нитями в 2 раза меньше обычных. Швы завязывают через один, незавязанные нити оставляют, как провизорные швы. Когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные швы, а первично-затянутые швы снимают.

Если гранулирующая рана имеет ровные края и стенки ее хорошо соприкасаются друг с другом, в глубине нет карманов и полостей, то можно воспользоваться полосками лейкопластыря. Для предупреждения раздражения и мацерации кожи вокруг раны полоски пластыря не следует накладывать перпендикулярно к длиннику раны, как это почти всегда делают, лучше всего наклеить полоски пластыря параллельно краям раны, отступив 1-1,5 см, затем стянуть их шелковыми лигатурами, проведенными через предварительно нанесенные отверстия в полосках пластыря. Такой вид сближения краев гранулирующей раны позволяет удерживать их в

соприкосновении более длительное время, не вызывая раздражения кожи и отслойки эпидермиса.

ШОВ ФАСЦИЙ И АПОНЕВРОЗОВ.

Показания: наложение швов на фасции и апоневрозы при оперативных вмешательствах на внутренних органах с рассечением фасций и апоневрозов, травмы кожных покровов с нарушением целостности фасций и апоневрозов.

Требования:

Тесное соприкосновение соединяемых краев;

При сшивании апоневроза его края следует мобилизовать только на участке наложения швов, широкая мобилизация приводит к нарушению питания апоневроза и некрозу;

Швы накладывают на расстоянии 0,5-1 см друг от друга;

Узлы завязывают туго, не допуская послабления нити при завязывании второго узла, сохранение переднего и заднего листков фасций, покрывающей соответствующие поверхности апоневроза. Скрепляя его волокна между собой, фасциальные пластинки играют «цементирующую» роль. После их удаления значительно снижается эластичность и прочность апоневроза (в частности, апоневрозов широких мышц живота, широчайшей мышцы спины, большой приводящей мышцы и др.);

Хороший обзор поверхностей соединяемого апоневроза для исключения повреждения глубжележащих сосудов и нервов;

Простота и надежность;

Исключение разволокнения;

Обеспечение максимальной прочности соединения;

Механическое скрепление краев апоневроза на время, достаточное для образования прочного соединительнотканного рубца.

Требования к швам, накладываемым на рыхлые фасции:

Плотное соприкосновение краев;

Предупреждение ишемии соединяемых участков;

Предупреждение развития лигатурных свищей;

На прочные утолщенные фасциальные листки преимущественно накладывают узловые круговые вертикальные и П-образные швы.

Требования, предъявляемые к швам на собственную фасцию:

Прочность;

Надежность;

Исключение прорезывания нитей;

Предупреждение образования полостей между фасцией и подлежащими тканями и органами.

Хирургические инструменты: общехирургические - скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, иглодержатели, хирургические иглы.

Шовный материал: фасции могут быть ушиты кетгутом или шелком. Как правило, шов апоневроза накладывается нерассасывающимися нитями (биосин, полисорб, имаксон, ДС, викрил). Однако, в последние годы все больше хирургов рекомендуют использовать для шва апоневроза рассасывающиеся мононити (максон, полидиоксанон).

Техника: обычно применяют узловые швы.

Швы накладываются только на здоровые, жизнеспособные ткани. Ткани соединяют послойно.

При этом следят за тем, чтобы соединить однородные в анатомическом отношении ткани (мышцы соединяют с мышцами, фасции с фасциями и т. д.). Швы накладывают после полной остановки кровотечения на чистые раны, свободные не только от сгустков крови, обрывков тканей и механического загрязнения, но и от микробов. Для этого предварительно проводят хирургическую обработку раны.

При наложении швов на ту или иную ткань учитывают особенности регенерации тканей. Так, при наложении швов на сосуды необходимо помнить, что регенерация начинается с интимы, поэтому швы накладывают так, чтобы сближалась внутренняя поверхность сосуда. Напротив, при наложении швов на кишечник, рубец, матку сближают внешнюю (серозную) оболочку, которая склонна к слипчивому воспалению, что обеспечивает быструю и надежную герметичность шва.

При выборе шва учитывают также глубину раны, склонность кожи заворачиваться внутрь, степень растяжения краев раны, нагрузку на швы, стадию течения раневого процесса, наличие гнойно-воспалительного осложнения раны. Кроме того, при наложении швов следует проводить весь комплекс асептико-антисептических мероприятий. Необходимо помнить, что кетгут и шелк могут рассасываться, если они стерильны. В противном случае возможны гнойно-воспалительные осложнения в виде лигатурных свищей и т. д. При наложении швов следует учитывать следующие технические правила:

• вкол и выкол должны быть на одинаковом расстоянии от краев раны;
• накладывая швы на кожу, мышцы, швом подхватывают дно раны во избежание появления карманов и затеков; узлы завязывают сбоку, а не над раневым каналом;
• следят за тем, чтобы края раны соприкасались равномерно на всем протяжении;
• завязывания узел, следует избегать чрезмерного стягивания тканей раны;
• толщина шовного материала и его вид должны соответствовать виду животного, степени натяжения краев раны, функции органа.

В зависимости от того, какие ткани соединяют швы, их подразделяют на кожные, мышечные, фасциальные, сухожильные, кишечные и т. д.

При наложении швов преследуют следующие цели:

• защитить ткани раны от микробного, механического загрязнения и переохлаждения;
• создать оптимальные условия для регенерации тканей с учетом их биологических особенностей;
• ускорить сращение гранулирующих ран;
• уменьшить напряжение тканей и зияние раны;
• способствовать остановке кровотечения.

При наложении швов иглу вводят перпендикулярно тканям раны. После прокола ее захватывают с внутренней стороны раны, проводят сквозь ткань в соответствии с формой раны и выводят наружу с другой стороны. Чтобы облегчить наложение швов, ткани краев раны фиксируют пинцетом. Если ткани рыхлы, то можно проколоть оба края раны, не перехватывая иглу иглодержателем. При этом края раны захватывают пинцетом по отдельности или вместе.

Если раневые поверхности хорошо кооптируют друг с другом, а натяжение тканей небольшое, то расстояния между стежками можно увеличить до 12…15 мм. Завязывая узлы, необходимо учитывать, что через некоторое время ткани раны отекут, припухнут, что существенно ухудшит крово- и лимфообращение в них и создаст хорошие условия для некроза тканей краев раны, возникновения и развития гнойно-воспалительных осложнений, расхождения краев раны.

Классификация швов

Все швы подразделяются: на непрерывные и прерывистые; съемные и несъемные; 1…4-этажные; первичные (накладывают на свежую рану), вторичные (накладывают на гранулирующую рану); временные (провизорные, для временного сближения тканей, удержания тампонов, дренажей и т. д.). Наиболее часто применяемые швы представлены на рисунке.

Виды швов: а - узловатый; б - шов с валиком; в - горизонтально-петлевидный; г - восьмиобразный шов Спасокукоцкого; д - скорняжный; е - матрасный; ж - шов Ламбера: 1 - узловатый; 2 - непрерывный; з, и - шов «елочкой»; к - кисетный; л - шов Садовского-Плахотина; м - двойной узловатый; н - И-образный шов; о - шов Альберта; п - шов Шмидена; р - шов Султана (И-образный)

К непрерывным швам относятся: скорняжный; шов Ревердена; матрасный; шов Садовского-Плахотина; шов Ламбера (может быть прерывистым); кисетный; «елочкой»; внутрикожный шов.

К прерывистым швам относятся: простой узловатый; двойной узловатый; шов с валиком; петлевидные швы (горизонтально-петлевидный, вертикально-петлевидный); П-образные швы (П-образный в дубликатуру; П-образный по Хансу; П-образные на полиэтиленовых трубках, на пуговицах, на марлевых валиках, П-образный с дополнительным сведением); сдваивающий; И-образный (шов Султана); восьмиобразный (шов Спасокукоцкого); многостежковый шов.

К прерывистым относятся все виды швов, при которых требуется отдельная нитка для наложения каждого стежка шва. Из прерывистых швов наиболее часто применяют узловатый, шов с валиками, петлевидные швы и восьмиобразный. При этом прерывистые швы могут быть наложены как ситуационные или уменьшающие напряжение (разгружающие) .

В зависимости от вида тканей шов может быть: кожный, кожно-мышечный, фасциальный, сосудистый, кишечный, сухожильный.

В зависимости от вида применяемого материала швы делятся на рассасывающиеся и нерассасывающиеся .

Способы соединения тканей

Существует два основных способа соединения тканей: кровавый и бескровный. При кровавом способе ткани соединяют с использованием шовного материала или скрепок путем наложения швов. При бескровном способе края раны соединяют при помощи хирургического клея или липкого пластыря.

После правильного соединения тканей швами в ране уменьшается опасность инфицирования, ликвидируется раневая полость, прекращается кровотечение, тканям обеспечивается покой, что благоприятно влияет на ренераторные процессы.

Глухое соединение тканей противопоказано при наличии в ране гнойного воспаления, мертвых тканей, инородных предметов, механического загрязнения. В таких случаях накладывают сближающие (провизорные), которые обеспечивают адекватное дренирование, а после очищения полости раны и появления грануляций накладывают вторичные швы.

Техника наложения швов

С целью снизить сопротивление тканей кожи иглу вводят вертикально. Затем ее захватывают с внутренней стороны раны, проводят сквозь ткань в соответствии с ее формой и выводят наружу с другой стороны. Фиксация края раны пинцетом облегчает прохождение иглы сквозь ткань и манипулирование иглой. Если рана небольшая, а сопротивление ткани незначительное, то иглой можно проколоть оба края раны, не перехватывая ее иглодержателем. Для этого края раны фиксируют пинцетом по отдельности или вместе.

Чтобы обеспечить равномерное распределение нагрузки на оба края раны и их хорошее совмещение, место вкола и выходное отверстие иглы должны находиться на одинаковом расстоянии от края раны. Расстояние от места вкола до края раны зависит от характера ткани и составляет примерно 3…10 мм, а при наложении разгружающих швов в зависимости от ситуации - 20 мм и более. Важно, чтобы игла по обе стороны раны шла в одном направлении и при этом захватывала такой объем ткани, который обеспечивал бы хорошее совмещение раневых поверхностей и в глубине раны. При недостаточно глубоких проколах с обеих сторон внутри раны может остаться полость, в которой будет скапливаться кровь или экссудат (выпот), что в лучшем случае замедлит процесс заживления, а в худшем - создаст условия для возникновения септического осложнения. Если стежки очень неглубокие и слишком широкие, края раны заворачиваются внутрь и их выворачивают наружу с применением соответствующего шва (по Донати, вертикально-петлевидного и т. д.).

Прорезывание нити происходит в наиболее отдаленных друг от друга точках, где ткань испытывает максимальное сжатие. В связи с этим следует проводить нить на равном удалении от краев и стенок раны, а завязывая узел, - умеренно затягивать нить, не сдавливая ткань. Чем больше площадь соприкосновения шовного материала с тканями, тем меньшее давление он оказывает на них.

При заживлении раны первичным натяжением образования спайки и эпителизации не происходят до тех пор, пока не устранен очаг давления на ткани. Всякое давление на нерв сказывается исключительно неблагоприятно на его функциональном состоянии и регенеративных функциях соединительной ткани раны (А. Н. Голиков, 1953, 1961).

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Швы хирургические - наиболее распространенный способ соединения биологических тканей (краев раны, стенок органов, и т.д.), остановки кровотечения, желчеистечения и др. с помощью шовного материала.

Наиболее общим принципом выполнения любого шва является бережное отношение к краям сшиваемой раны. Кроме того, шов следует накладывать, стремясь точно сопоставить края раны и слои сшиваемых органов. В последнее время эти принципы принято объединять термином «прецизионность».

В зависимости от применяемого инструментария и техники выполнения различают ручной и механический шов. Для наложения ручных швов используют обычные и атравматические иглы, иглодержатели, пинцеты и др., а в качестве шовного материала - рассасывающиеся и не рассасывающиеся нити биологического или синтетического происхождения, металлическую проволоку и др. Механический шов выполняют с помощью сшивающих аппаратов, в которых шовным материалом являются металлические скобки.

При зашивании ран и формировании анастомозов швы могут быть наложены в один ряд - однорядный (одноэтажный, одноярусный) шов или послойно - в два, три, четыре ряда. Наряду с соединением краев раны швы обеспечивают также остановку кровотечения.

При наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев. Наиболее распространены следующие виды швов : узловые кожные, подкожные узловые, подкожные непрерывные, внутрикожные непрерывные однорядные, внутрикожные непрерывные многорядные.

Непрерывный внутрикожный шов применяется в настоящее время наиболее широко, так как обеспечивает лучший косметический результат. Его особенностями являются хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции, по сравнению с другими видами швов. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться монофиламентными нитями. Часто используются рассасывающиеся нити, такие как биосин, монокрил, полисорб , дексон, викрил. Из нерассасывающихся нитей используются монофиламентный полиамид и полипропилен .

Не менее распространен простой узловой шов . Кожа легче всего прокалывается режущей иглой. При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Иглу вкалывают в эпителиальный слой у края раны, отступив от него на 4-5 мм, затем косо проводят в подкожной клетчатке, все более удаляясь от края раны. Достигнув одного уровня с основанием раны, игла поворачивается в направлении средней линии и вкалывается в самой глубокой точке раны. Игла должна проходить строго симметрично и в тканях другого края раны, тогда в шов попадает одинаковое количество тканей.

При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может использоваться горизонтальный матрацный П-образный шов . При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Это можно избежать зашивание раны в несколько этажей. Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве. Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти) . При этом первый вкол производится на расстоянии 2 см и более от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на таком же расстоянии. При проведении иглы в обратном направлении вкол и выкол производятся на расстоянии 0,5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе.

Кожный шов должен накладываться очень тщательно, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это в немалой степени определяет авторитет хирурга у больных. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла являются причиной уродливых поперечных полос, располагающихся по всей длине операционного рубца.

Шелковые нити завязывают двумя узлами, кетгутовые и синтетические - тремя и более. Затягивая первый узел, добиваются сопоставления сшиваемых тканей без чрезмерного усилия во избежание прорезывания швов. Правильно наложенный шов прочно соединяет ткани, не оставляя в ране полостей и не нарушая кровообращения в тканях, что обеспечивает оптимальные условия для заживления раны. Для ушивания послеоперационных ран разработан специальный шовный материал с микровыступами – APTOS Suture , в силу специфики самих нитей которого отпадает необходимость наложения узловых швов вначале и конце раны, что укорачивает время наложения шва и упрощает всю процедуру.

Кожные швы снимают чаще всего на 6-9-е сутки после их наложения, однако сроки снятия могут варьировать в зависимости от локализации и характера раны. Раньше (4-6 сут.) снимают швы с кожных ран в областях с хорошим кровоснабжением (на лице, шее), позже (9-12 сут.) на голени и стопе, при значительном натяжении краев раны, сниженной регенерации. Швы снимают, подтянув узел так, чтобы над кожей появилась скрытая в толще тканей часть нити, которую пересекают ножницами и всю нить вытягивают за узел. При длинной ране или значительном натяжении ее краев швы снимают сначала через один, а в следующие дни - остальные.

Любое повреждение тела сопряжено с нарушением целостности кожных покровов. Рубец - это зажившая рана и на его состояние влияет характер травмирующего агента (механическое, термическое, химическое или лучевое повреждение). Использование нити APTOS Suture позволяет уменьшать длину раны путем умеренного присбарывания ее краев, в следствие чего рубец остается гораздо меньших размеров и менее заметен по сравнению с применением обыкновенных шовных материалов.

Компания "Волоть" производит большой спектр шовного материала для использования в различных видах операций, качество и свойства нитей, игл оценено многими клиниками страны.

Непрерывный обвивной шов Мультановского часто применяют для сшивания ран волосистой части головы кегтутом. При этом отпадает необходимость удалять стежки, достигаются удовлетворительный косметический эффект и быстрое восстановление микроциркуляции в краях раны (рис.3).

Рис. 3. Шов Мультановского.

Односторонний матрацный шов.

Вкол и выкол производят с одной стороны раны через всю толщу кожи, с другой стороны иглой только захватывают мягкие ткани на той же глубине, а на поверхность кожи ее не выводят. Применяют для фиксации отдельных особо чувствительных мест и при затруднениях в сопоставлении краев кожной раны (рис.4).

Рис. 4. Односторонний матрацный шов.

При затруднениях в сопоставлении краев кожной раны могут быть применены матрацные швы.

Горизонтальный матрацный или п-образный шов.

Его накладывают, если нужно приподнять края раны. Он отличается от вертикального матрацного шва тем, что нить на поверхности кожи ложится параллельно линии разреза (рис.5).

Рис.5. Наложение П-образного шва на кожу.

При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости (рис.6).

Рис.6. «Остаточная полость» при наложении кожного шва

на глубокую рану.

В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Этого можно избежать зашиванием раны в несколько этажей (рис.7).

Рис. 7. При глубокой ране можно применять ее

поэтажное ушивание.

Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти) (рис. 8). Прерывистый шов, при наложении которого иглу выводят из ткани на ту же сторону края раны, где ее вводят. При этом нить ложится перпендикулярно краям раны. Следующий стежок делают на другом крае раны. Сопоставление краев раны очень хорошее. Обычно применяют вертикальные матрацные швы Мак-Миллана или Донатти. Шов Мак-Миллана отличается только тем, что, помимо подкожной клетчатки дополнительно захватывают часть глубжележащих тканей.

Рис. 8. Вертикальный матрацный шов по Донатти.

При этом первый вкол делается на расстоянии 2 см от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на расстоянии 2 см симметрично вколу. При проведении иглы в

обратном направлении вкол и выкол находятся на расстоянии 0.5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов, - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставить края раны при большом их диастазе.

27701 0

В зависимости от плоскости проведения нити узловые швы подразделяются на две группы: 1) вертикальные узловые швы; 2) горизонтальные узловые швы.

Вертикальные узловые швы бывают круговыми (циркулярными) и П-образными.

Вертикальный круговой шов заключается в проведении нити перпендикулярно к длиннику раны по окружности разного радиуса в зависимости от толщины и свойств соединяемых тканей (рис. 19).

Преимущества вертикального кругового узлового шва

— Относительная техническая простота исполнения.

Рис. 19. Вертикальный круговой узловой шов.

Рис. 20. Пластиночный шов, наложенный на рану мягких тканей бокового отдела лица.

Вертикальный П-образный шов адаптирует края раны, точно сопоставляя их без большого напряжения тканей и формирования «мертвого пространства» (рис. 21). Относительным недостатком вертикального П-образного шва является несоответствие напряжения тканей в месте наложения шва и в прилегающих участках.

Рис. 21. Вертикальный П-образный шов

Рис. 22. Шов Мак Миллана—Донати, повышающий прочность соединения краев раны переднебоковой брюшной стенки.